Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette bildet das Dach des Schultergelenkes und setzt sich aus vier Muskeln und deren Sehnen zusammen, die vom Schulterblatt zum Tuberculum majus, bzw. zum Tuberculum minus ziehen. Diese vier Muskeln sind:

• Musculus infraspinatus
• Musculus supraspinatus
• Musculus subscapularis
• Musculus teres minor

Die Rotatorenmanschette hat wichtige Aufgaben. Sie stabilisiert die Schulter, ist für die Innen- und Außendrehung, sowie z.T. für das seitliche Abspreizen der oberen Extremität verantwortlich. Tritt ein Rotatorenmanschettenriss ein, reisst der Sehnenmantel dieser Rotatoren, am häufigsten die Supraspinatussehne wegen ihrer anatomisch engen Lage unter dem Schulterdach. Ein solcher Riss entsteht entweder durch ein kräftiges Unfallereignis, beispielsweise durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm, oder in Folge einer Degeneration der geschwächten Supraspinatussehne.

Diagnose

In der Regel wird mit einer funktionellen Schultergelenksuntersuchung begonnen. Zu dieser Untersuchung gehört unter anderem die Überprüfung der Kraftentwicklung der Rotatorenmanschette durch Seithebung des Armes gegen Widerstand, durch Außenrotation gegen Widerstand bei hängendem Arm und gebeugtem Ellenbogen sowie durch Innendrehung des Armes gegen Widerstand. Während die Abspreizung die Funktionsfähigkeit des Musculus supraspinatus widerspiegelt, bezieht sich der Funktionstest, der die Außenrotation gegen Widerstand überprüft auf den Musculus teres minor und den Musculus infraspinatus. Die Überprüfung der kraftvollen Innendrehung des Armes kontrolliert die Funktionsfähigkeit des Musculus subscapularis.

Über die funktionelle Schultergelenksuntersuchung hinaus stehen Bildgebende Verfahren:

Die Röntgenaufnahme kann einen Riss der Rotatorenmanschette nicht direkt nachweisen, weil Sehnen und Muskeln zu den Weichteilgeweben des Körpers gehören und diese für Röntgenstrahlen strahendurchlässig sind, also nicht abgebildet werden. Da das Fehlen der Rotatorenmanschette jedoch zu einem Aufsteigen des Oberarmkopfes unter das Schulterdach führt, ist die Beobachtung dieses Phänomens ein indirekter Hinweis für das Vorliegen einer schweren Rotatorenmanschettenruptur. Kleinere Risse verursachen dieses Phänomen aber nicht. Wichtiger ist aber, dass durch eine Röntgenaufnahme Begleiterkrankungen aufgedeckt werden können und sie Hinweise auf die Ursache der Rotatorenmanschettenruptur geben kann. Hier wäre beispielsweise ein knöcherner Sporn unter dem Schulterdach zu nennen, der ein Loch in die Rotatorenmanschette gerissen haben kann.

Der grosse Vorteil der Sonographie liegt in ihrer leichten Verfügbarkeit und Anwendbarkeit sowie in der Möglichkeit der dynamischen Schulteruntersuchung, indem während der Untersuchung der Arm bewegt werden kann. Man kann also die Rotatorenmanschette „bei der Arbeit“ untersuchen. Auch kleine Löcher in der Rotatorenmanschette können von einem geübten Untersucher entdeckt werden.

Die Kernspinuntersuchung wird zunehmend bei dem Verdacht auf einen Rotatorenmanschettenriss angewendet. Risse in der Rotatorenmanschette lassen sich sicher erkennen. Zudem kann die Sehnenqualität und Retraktion gut eingeschätzt werden, was unmittelbare Konsequenzen auf die Therapieempfehlung des Arztes haben kann. Eine Verdachtsdiagnose kann durch eine Arthroskopie gesichert werden. Hier kann auch das Ausmaß der Rotatorenmanschettenläsion beurteilt werden und ggf. auch gleichzeitig eine Therapie stattfinden (Rotatorenmanschettennaht).

Symptome

Je nach zu Grunde liegender Ursache sind die Symptome einer Rotatorenmanschettenruptur unterschiedlich. Am häufigsten tritt ein Rotatorenmanschettenriss verschleißbedingt auf, d.h. das im Laufe der Jahre der Sehnenspiegel durch Belastungen und Abrieb ausgedünnt wird und die natürliche Sehnenqualität und Rissfestigkeit sinkt. Bagatellverletzungen oder auch ohne Unfall kann die Sehne letztendlich reißen. In solchen Fällen empfindet der Patient zunächst eine Kraftlosigkeit des Armes bei bestimmten Bewegungen. Der Arm kann beispielsweise nicht mehr oder nur unter großer Anstrengung auf Schulterhöhe gehalten werden. Die Schmerzen treten bei verschiedenen Bewegungen auf, weshalb der Patient in der Regel anfängt, schmerzhafte Bewegungen zu vermeiden. Man spricht vom Einnehmen einer Schonhaltung.
Reisst die Rotatorenmanschette infolge eines Unfalles, so treten plötzliche Schmerzen auf. Bei einer Totalruptur ist eine Außenrotation oder die Abspreizung nicht oder nur schwer möglich. Druckschmerzen im Ansatzbereich der Supraspinatussehne sind dabei in beiden Fällen typisch (Tuberculum majus). Die Schmerzen, die eine Rotatorenmanschettenruptur auslöst, können über den Oberarm hinweg bis in die Hand hinein ausstrahlen, meistens konzentriert sich der Schmerz jedoch auf die Schulter und den seitlichen Oberarm. Häufig findet man zeitgleich ein Impingementsyndrom.

Untersuchung

Im Hinblick auf diverse Diagnosemöglichkeiten wurden bereits einige funktionelle Tests zur Überprüfung der Funktionsfähigkeit des Schultergelenkes beschrieben. Darüber hinaus gibt es weitere Untersuchungsmöglichkeiten, die im Rahmen einer körperlichen (klinischen) Untersuchung hinzugezogen werden sollten. Diese Untersuchung umfasst in der Regel das Abgrenzen zweier Krankheitsbilder, dem Impingementsyndrom und die Ruptur der Rotatorenmanschette.

Das Auslösen des so genannten painful arc. Hierzu wird der Arm passiv über die Seite angehoben. Zwischen 60 und 120° passiert der Bogen im Falle eines Impingementsyndroms eine Engstelle, die dann Schmerzen verursacht, wenn ein Impingementsyndrom vorliegt. Durch diese Untersuchung können somit Beschwerden, die durch eine Enge unter dem Schulterdach ausgelöst werden, diagnostiziert werden.

Für den Fall dass die Schmerzen so stark sind, dass eine selbstständige Bewegung des Armes nicht möglich ist, wird ein Betäubungsmittel in den Schleimbeutel injiziert. Ist der Patient trotz des Beruhigungsmittels nicht in der Lage den Arm aktiv zu bewegen, kann eine Rotatorenmanschettenriss angenommen werden. Von einer Pseudoparalyse spricht man, wenn sich die Symptome nicht nur auf den Funktionsausfall beziehen, sondern darüber hinaus einer Lähmung gleichen.

Therapie

Im Rahmen einer Rotatorenmanschettenruptur kann man sowohl konservative als auch operative Therapiemaßnahmen verfolgen. In der Regel sprciht für eine konservative Therapie eine inkomplette Ruptur der Supraspinatussehne. Liegt eine komplette Ruptur vor, so wird individuell entschieden. In der Regel wird bei Patienten, die älter sind als 65 Jahre und darüber hinaus tolerable Schmerzen aufweisen durchaus auch konservativ therapiert.

Konservative Therapiemaßnahmen:

• Schonung, beispielsweise durch die Ruhigstellung mittels Thoraxabduktionsorthese. Hierbei handelt es sich um ein Hilfsmittel durch das der Arm seitlich vom Brustkorb ferngehalten wird. Nach Abnahme der Orthese erfolgt die Mobilisierung durch krankengymnastische Maßnahmen.
• Gabe entzündungshemmender Medikamente (Nicht steroidale Antirheumatika - NSAR), wie beispielsweise Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin oder NSAR neuerer Generation (Cox2-Hemmer), wie Celebrex®
• Kryotherapie (Kälteanwendungen), insbesondere nach einem Unfall
• Krankengymnastische, schmerzfreie Bewegungsübungen, darunter auch Dehn- und Kräftigungsübungen zur Vermeidung einer Gelenkeinsteifung. Auftrainieren der Restmuskulatur
• Infiltrationen unter das Schulterdach zur Schmerzreduktion

Im Unterschied zur operativen Therapie ermöglicht die konservative Therapieform kein „Zusammenheilen“ gerissener Sehnenanteile. Dies liegt unter anderem daran, dass sich die gerissenen Sehnenanteile zusammen gezogen haben und dadurch kein Zusammenheilen ermöglicht mehr möglich ist. Trotz dieser Tatsache können die konservativen Maßnahmen bewirken, dass sich die Schulterfunktion in soweit wieder herstellen lässt, dass der normale „Alltagsgebrauch“ damit gewährleistet werden kann.

Sollte sich ein solches Ergebnis nach etwa drei Monaten nicht andeuten, sollten Sie gemeinsam mit Ihrem behandelnden Arzt darüber nachdenken, ob die konservative Therapie noch Erfolg verspricht oder ob operative Maßnahmen zu ergreifen sind. Diese Maßnahmen werden nachfolgend beschrieben.

Operative Therapie:
Indikationskriterien im Hinblick auf eine operative Therapie einer Rotatorenmanschettenruptur sind beispielsweise:

• starke Schmerzen
• Alter (< 65 Jahre) in Kombination mit beruflichen oder sportlichen Aktivitäten
• Ruptur der Rotatorenmanschette am dominanten Arm, also meist der rechte Arm
• Therapieresistenz oder degenerative Veränderungen des Schultergelenkes.

Die operative Therapie unterscheidet zwischen der inkompletten und der kompletten Ruptur im Hinblick auf den operativen Eingriff. Ob arthroskopisch oder offen operiert werden kann ist von der Größe des Risses abhängig. Je kleiner der Riss desto besser kann er im Rahmen einer Arthroskopie des Schultergelenkes versorgt werden. Größere Risse können in der Regel arthroskopisch nur gesäubert und die Schmerzen im Rahmen einer endoskopische subakromiale Dekompression gelindert werden. Es stehen dabei unterschiedliche Verfahren wie beispielsweise die Akromionplastik nach Neer oder die Exzision des Sehnenbezirkes zur Verfügung. Auch die Naht der Supraspinatussehne ist, beispielsweise bei einem Querriss der Rotatorenmanschette denkbar. In diesem Fall spricht man von einer so genannten transossären Naht, d.h. von einer Naht, die durch den Knochen an jenem Ort genäht werden soll an dem sie ursprünglich abriss. Für diesen Eingriff gibt es unterschiedliche Möglichkeiten der Verankerung:

Schraubanker, die entweder aus Titan oder aus bioresorbierbarem Material gefertigt wurden. Alle Eingriffe erfordern eine operationsbedingte Nachbehandlung.
Transossäre Nähte, das heißt das der Faden durch den Knochen gezogen wird, die in spezieller Naht- und Knotentechnik vernäht werden.